교보생명은 무배당 교보실손의료비보험 갱신형이 있습니다. 병원비 돌려받는 큰병, 작은병 갑작스런 사고까지 국민건가보험에서 보장하지 않는 본인부담금 일정부분을 보장합니다. 교보생명 실비보험 보장범위, 실손의료보험 청구 보장사항에 관해 알아보았습니다.
목차
1. 교보생명 실비보험 보장범위 5가지
교보생명 실비보험 주계약은 상해급여,질병급여가 있으며 비급여 실손의료비특약으로 상해 비급여,질병비급여,3대비급여형이 있습니다.
- 질병급여
- 상해급여
- 상해비급여
- 질병비급여
- 3대비급여(도수치료,주사료,자기공명영상진단 등)
주 계약 및 비급여 실손의료비 특약의 보장종목은 분리하여 가입할 수 없습니다. 다만 병력이나 중복가입등 사유로 일부 보장종목만 가입가능한 경우 예외 이며 상해급여와 상해 비급여, 질병급여형,비급여형은 함께 가입해야 합니다.
2. 실비보험 보장사항1.질병급여
질병급여는 질병으로 인하여 의료기관에 입원하거나 통원해 치료를 받은경우입니다.
입원 및 통산 합산 연간 5천만원 한도이며 통원은 1회당 20만원 한도 입니다.
[입원]
- 질병으로 의료기관에 입원해 치료를 받은경우입니다.
- 입원실료,입원제비용,입원수술비
- 의료급여 본인부담금(본인이 실제 부담한 금액)의 80%에 해당하는 금액 보상
- 의료급여 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액)의 20%가 계약일 또는 매년 계약해당일부터 시작하여 연간 200만원(질병급여/ 상해급여 합산)을 초과하는 경우 그 초과금액을 보상
[통원]
- 질병으로 의료기관에 통원 외래 및 처방조제로 치료받은 경우
- 외래제비용,외래수술비,처방조제비
- 통원 1회당(외래 및 처방조제 합산
- 의료급여 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액)에서 통원항목별 공제금액을 뺀 금액 보상
- 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 의원, 치과의원, 한의원(조산원 제외), 보건소 등에서의 외래 및 약국에서의 처방 · 조제 등 :1만원과 보장대상의료비의 20% 중 큰 금액 공제
- 전문요양기관, 상급종합병원, 종합병원에서의 외래 및 약국에서의 처방 · 조제 : 2만원과 보장대상의료비의 20%중 큰 금액 공제
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3. 실비보험 보장사항2.상해급여
상해급여는 상해로 의료기관에 입원,통원해 치료를 받은경우로 입원및 통원 합산 연간 5천만원 한도,통원은 1회당 20만원 한도로 보상됩니다.
[입원]
- 상해로 의료기관에 입원해 치료를 받은 경우
- 입원실료,입원제비용,입원수술비
- 의료급여 본인부담금(본인이 실제 부담한 금액)의 80%에 해당하는 금액 보상
- 다만, 의료급여 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액)의 20%가 계약일 또는 매년 계약해당일부터 시작하여 연간 200만원(질병급여/ 상해급여 합산)을 초과하는 경우 그 초과금액을 보상
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[통원]
- 통원 1회당(외래 및 처방조제 합산)
- 의료급여 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액)에서 통원항목별 공제금액을 뺀 금액 보상
- 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 의원, 치과의원, 한의원(조산원 제외), 보건소 등에서의 외래 및 약국에서의 처방 · 조제 등 : 1만원과 보장대상의료비의 20% 중 큰 금액 공제
- 전문요양기관, 상급종합병원, 종합병원에서의 외래 및 약국에서의 처방 · 조제 : 2만원과 보장대상의료비의 20%중 큰 금액 공제
- 「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인이 실제 부담한 금액으로 요양급여 비용 또는 의료급여 비용의 「일부를 본인이 부담하는 일부본인부담금」과 「전부를 부담하는 전액본인부담금」에 대해 일정부분을 보상합니다.
- 보장대상의료비 : 피보험자가 실제로 부담한 의료비 - 보장제외금액(회사가 보상하지 않는 사항에 따른 금액)
- 피보험자가 입원(또는 통원) 치료를 받던 중 보험계약이 종료하더라도 그 계속 중인 입원(또는 통원) 치료에 대해서는 보험계약 종료일 다음 날부터 180일까지 보상(단, 통원의 경우 180일 이내의 통원을 보상하며 최대 90회 한도)합니다.
- 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비와 피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원의료비는 보상에서 제외합니다.
4. 실손보험 특약 1. 상해비급여
상해비급여는 입원 및 통원 합산 연간 5천만원 한도,통원 1회당 20만원 한도로 보상됩니다.
[입원]
- 상해로 의료기관에 입원 하여 치료를 받은 경우 (입원실료, 입원제비용, 입원수술비, 상급병실료 차액)
- 비급여 의료비(비급여 병실료는 제외하고 본인이 실제 부담한 금액)의 70%에 해당하는 금액 보상
- 비급여 병실료의 50%(다만, 1일 평균금액 10만원 한도)
[통원]
- 상해로 의료기관에 통원 (외래 및 처방조제)하여 치료를 받은 경우 (외래제비용, 외래수술비, 처방조제비)
- 통원 1회당(외래 및 처방조제 합산)
- 비급여 의료비(비급여 병실료 제외하고, 본인이 실제로 부담한 금액)에서 통원항목별 공제금액을 뺀 금액 보상
- 연간 통원 100회 한도
- 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 의원, 치과의원, 한의원, 보건소 등에서의 외래 및 약국의 처방 · 조제 등 : 3만원과 보장대상의료비의 30% 중 큰 금액 공제
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5. 실손보험 특약 2. 질병비급여
질병비급여는 입원 및 통원 합산 연간 5천만원 한도,통원 1회당 20만원 한도로 보상됩니다
[입원]
- 질병으로 의료기관에 입원 하여 치료를 받은 경우 (입원실료, 입원제비용, 입원수술비, 상급병실료 차액)
- 비급여 의료비(비급여 병실료는 제외하고 본인이 실제 부담한 금액)의 70%에 해당하는 금액 보상
- 비급여 병실료의 50%(다만, 1일 평균금액 10만원 한도)
[통원]
- 질병으로 의료기관에 통원 (외래 및 처방조제)하여 치료를 받은 경우 (외래제비용, 외래수술비, 처방조제비)
- 비급여 의료비(비급여 병실료 제외하고, 본인이 실제로 부담한 금액)에서 통원항목별 공제금액을 뺀 금액 보상
- 연간 통원 100회 한도
- 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 의원, 치과의원, 한의원, 보건소 등에서의 외래 및 약국의 처방 · 조제 등 : 3만원과 보장대상의료비의 30% 중 큰 금액 공제
6. 실손보험 특약 3. 3대비급여
3대 비급여는 도수치료,체외충격파치료,증식치료,주사료,자기공명영상진단MRI가 있습니다.
질병이나 상해로 의료기관에 입원해 해당 비급여 치료를 받은 경우에 해당됩니다.
[도수치료,체외충격파치료,증식치료]
- 매년 계약(해당)일부터 1년간 350만원(50회)한도
- 도수치료 · 체외충격파치료 · 증식치료로 인하여 본인이 실제로 부담한 비급여의료비(행위료, 약제비, 치료재료대 포함)에서 공제금액을 뺀 금액 보상
- 공제금액 : 1회당 3만원과 보장대상의료비의 30%중 큰 금액
[주사료]
- 매년 계약(해당)일부터 1년간 연간 250만원 (50회)한도
- 주사치료를 받아 본인이 실제로 부담한 비급여의료비에서 공제금액을 뺀 금액 보상
- 공제금액 : 1회당 3만원과 보장대상의료비의 30%중 큰 금액
[자기공명영상진단]
- 매년 계약(해당)일부터 1년간 연간 300만원 한도
- 자기공명영상진단을 받아 본인이 실제로 부담한 비급여의료비(조영제, 판독료 포함)에서 공제금액을 뺀 금액 보상
- 공제금액 : 1회당 3만원과보장대상의료비의 30%중 큰 금액
- 주사료에서 항암제, 항생제(항진균제 포함), 희귀의약품을 위해 사용된 비급여 주사료는 약관에 따라 질병비급여형 또는 상해비급여형에서 보상합니다.
- 피보험자가 입원 또는 통원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 치료에 대하여는 보험계약 종료일 다음날부터 180일까지 보상합니다. 이 경우 보상한도는 연간 보상한도(금액)에서 직전 보험계약 종료일까지 지급한 금액을 차감한 잔여 금액과 연간 보상한도(횟수)에서 직전 보험계약 종료일까지 보상한 횟수를 차감한 잔여 횟수를 한도로 적용합니다.
- 도수 · 체외충격파 · 증식 치료의 경우, 횟수를 합산하여 최초 10회를 보장하고, 이후 객관적·일반적으로 인정되는 검사 결과 등을 토대로 증상 개선, 병변 호전 등이 확인된 때에 한해 매 10회 단위로 연간 50회까지 보험금을 지급합니다.
- 3대비급여 보험가입금액 또는 최대 횟수 도달 시에는 다음 계약해당일부터 최초 치료를 받은 것과 동일한 기준으로 보험금을 지급합니다
- 의료기관을 1회 통원(또는 1회 입원)하여 2종류(회) 이상 치료를 받거나 동일한 치료를 2회 이상 받은 경우는 다음과 같이 1회당 공제금액 및 보상한도를 적용합니다.
- 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료 중 2종류 이상의 치료를 받거나 동일한 치료를 2회 이상 받는 경우 각 치료행위를 1회로 보고 각각 1회당 공제금액 및 보상한도를 적용합니다.
- 의료기관을 1회 통원(또는 1회 입원)하여 치료목적으로 2회 이상 주사치료를 받더라도 1회로 보고 공제금액 및 보상한도를 적용합니다.
- 의료기관을 1회 통원(또는 1회 입원)하여 2개 이상 부위에 걸쳐 이 특약에서 정한 자기공명영상진단을 받거나 동일한 부위에 대해 2회 이상 이 특약에서 정한 자기공명영상진단을 받는 경우 각 진단행위를 1회로 보아 각각 1회당 공제금액 및 보상한도를 적용합니다.
이상으로 교보생명 실비보험 보장범위 5가지(실손의료보험 청구 보장사항 약관)에 관해 확인해 보았습니다.
자세한 사항은 교보생명 실비보험 홈페이지에 접속하여 확인하실 수 있습니다.
보험은 내가 가입한 상황이나 가입금액에 따라 보장내용이 달라질수 있습니다.
아래 약관을 다운받아서 참고 하실 수 있습니다.
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